分级诊疗制度医保杠杆

1. 什么是分级诊疗

所谓分级诊疗制度,就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

拓展资料：

截至2018年3月，北京市已建成了覆盖16个区的58个医联体，包括55家核心医院，528家合作医疗机构。

528家合作医疗机构中，有45家三级医院、66家二级医院，415家一级医院及社区卫生服务中心和2家社区卫生服务站，基本形成了以全市医联体为主的分级诊疗格局。

北京市卫生计生委表示，2018年北京市计划将在各区至少建立1个紧密型医联体，构建以疑难疾病转会诊为重点的专科医联体，建立绿色诊治渠道。到2020年实现北京地区纵向贯通、横向衔接的疾病救治及转会诊体系。2018年北京市还将启动信息化标准化服务建设，实现与全市医疗卫生机构的有效对接，到2020年实现信息互联互通、远程会诊服务常态化、诊疗信息的传送和审阅网络化。

2017年北京市医联体内双向转诊患者共计16.9万人次，比去年同期增加6.3%。下级医院医师到大医院进修约3700人，各医联体共派出专家约2.3万人次。

2. 医改为何困难

重点突围，追求公共利益最大化。破除以药补医机制，是医改的一块“硬骨头”，牵一发而动全身。北京医改坚持公益性方向，敢于碰硬，破旧立新，体现了攻坚克难的智慧和勇气。例如，取消挂号费和诊疗费，设立医事服务费，提升医务人员技术劳动价值；取消医药加成，实行零差率销售，切断医生和药品之间的利益链；实行药品阳光采购，挤压药品价格的虚高空间。通过一系列改革举措，破除了医疗机构追求药品收入的逐利机制，解决了一部分医疗服务项目收费显著低于成本的问题，使中医、儿科、妇产、护理、传染病等部分短板专业得到发展，公立医院逐步回归公益性轨道。

全国医改一盘棋，北京医改关乎全局。当前，深化医改进入深水区和攻坚期，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显。在改革处于爬坡过坎的关键期，总结和推广成熟改革经验，充分发挥典型经验对全局改革的示范、突破、带动作用，有利于进一步坚定信念、攻坚克难，有利于创新体制机制、突破利益藩篱，有利于加快建立中国特色基本医疗卫生制度，为推进健康中国建设奠定坚实基础。星星之火，可以燎原。“北京样本”不应是医改“孤本”，而应是值得借鉴推广的医改“范本”。

3. 分级诊疗和双向转诊制度实施后如何报销住院费用

（一）报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用；
（二）报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付比例一律为70%；
（三）就医管理：如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围；
（四）报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。

4. 如何深化医改，推进分级诊疗制度建设

一是全面推进县级公立医院综合改革。二是开展公立医院管办分开改革试点。三是推进区域性医疗联合体建设。鼓励在公立医院改革试点区县和市级医院，由一个三级或二级医院牵头，联合多家二级医院或基层医疗机构组成医疗联合体，构建分级诊疗体系，促进优质医疗技术、人才、设备、管理等优质资源下沉到基层。四是开展分级诊疗制度改革试点。五是深化医保支付方式改革和完善药品采购制度。在已开展的50个单病种付费基础上，稳步扩大单病种付费病种数。六是鼓励社会资本办医。

5. 医联体在分级诊疗制度建设中有哪些作用

一是全面推进县级公立综合改革。二是开展公立管办分开改革试点。三是推进区域性医疗联合体建设。鼓励在公立改革试点区县和市级，由一个三级或二级牵头，联合多家二级或基层医疗组成医疗联合体，构建分级诊疗体系，促进优质医疗技术、人才、设备、管理等优质资源下沉到基层。四是开展分级诊疗制度改革试点。五是深化医保支付方式改革和完善品采购制度。在已开展的50个单病种付费基础上，稳步扩大单病种付费病种数。六是鼓励社会资本办医。

6. 分级诊疗制度的具体制度

据介绍，上海市是全国率先开展家庭医生制度改革的地区，目前全市17个区（县）的245家社区卫生服务中心有近4000名家庭医生为936万名常住市民提供健康管理服务，占常住人口的48%，占户籍人口的55%。鉴于此，本市在明年新一轮的医改举措中，社区卫生服务被置于整个医疗卫生服务体系的核心，市民签约家庭医生后，不仅身体健康将得到定期评估，转诊上级医院还会得到预约优先等倾斜政策，医保费用的使用管理也将逐步交由家庭医生负责。
上海市卫生计生委表示，将积极引导居民签约，优先满足本市60岁以上老年人、患慢性病市民与家庭医生签约，重点推行“1+1+1”的签约医疗机构组合。市民签约后，针对目前慢性病患者只能最多开具2周药物的现状将有改观，家庭医生可以根据实际情况，一次开具4周及以上“长处方”，并可延续上级医院用药医嘱，在家庭医生处获得基本药物以外的药品。而在医保费用的使用上，上海市2015年还将探索建立以签约居民为切入点的医保费用管理机制，由医保部门赋予家庭医生管理签约市民医保费用的责任，使家庭医生逐步成为医保费用管理的代理人。
市民除患病诊疗之外，对亚健康的预防干预也将成为家庭医生的重点。以电子健康档案为基础，家庭医生会定期对签约市民进行健康评估，开展健康教育，分析健康问题，并提出个性化的干预方案。
浙江全面推进分级诊疗制度建设
2016年初，浙江省卫生计生委发布消息称，今年浙江将全面推进分级诊疗制度建设，制定出台《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，让群众能放心地越来越多地选择在家门口就医，实现城市三甲医院门诊就诊比例下降，县域就诊率明显上升。
据介绍，新政策将统筹构建分级诊疗平台、完善分级诊疗标准、进一步落实医保支付差别化政策等重点措施，积极推动建立城市医院与社区卫生服务机构、县级医院与乡村医疗卫生机构、医疗联合体或医疗集团内部的分工协作机制，促进上下联合、合理分诊、有序转诊。
人民日报发表：以分级诊疗解决“看病难”

7. 为促进分级诊疗制度的落实，新农合应出台哪些方面政策

所谓:分级医疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。、大医院由此可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好的为人们的健康服务，步入良性循环。
具体措施如下:
加快县、乡、村三级医疗和社区卫生服务网络改革，要做到机构设置合理、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、监督管理规范，群众可以在基层医疗机构享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。建立健全社区卫生中心、综合医院和专科医院合理分工的城市医疗卫生服务体系，理顺县、乡、村三级医疗服务网络，鼓励大医院与区县医院协作联合。
采取有效措施，鼓励大医院专家到基层医疗机构服务，加大基层医疗人才的培养和引进，不断提高基层医疗机构医生的诊疗水平和服务能力。这是分级医疗制度的重中之重。老百姓小病、大病都愿到大医院来，说到底是对基层医疗机构的医疗水平不信任，提高基层医疗机构的服务水平尤其重要。具体措施，可采用“请进来、走出去”的办法。将大医院专家请进来，结成卫生帮扶对象，并长期化。并将基层卫生人员送到大医院进修、培训，进行短期强化。
加大二、三级医院与基层医疗机构的医疗价格差距，通过基层医疗机构诊疗费减免等政策，引导病人分流，到基层医疗机构就诊。这是分级医疗制度的保障。通过行政手段强制老百姓到基层医疗机构看病肯定行不通，可通过价格杠杆，合理引导，确保这一制度的实施。
根据疾病分级，属于养老慢性病的病人，不得挤占医院床位。为此，要大力发展老年护理医疗机构和社会养老机构，扩大护理床位和养老床位，改变目前养老挤占医疗资源的现象，释放医疗资源，部分上可缓解医院床位紧张度，减轻病人住院难。