分級診療制度醫保杠桿

1. 什麼是分級診療

所謂分級診療制度,就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診。

建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫葯衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，對於促進醫葯衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。

拓展資料：

截至2018年3月，北京市已建成了覆蓋16個區的58個醫聯體，包括55家核心醫院，528家合作醫療機構。

528家合作醫療機構中，有45家三級醫院、66家二級醫院，415家一級醫院及社區衛生服務中心和2家社區衛生服務站，基本形成了以全市醫聯體為主的分級診療格局。

北京市衛生計生委表示，2018年北京市計劃將在各區至少建立1個緊密型醫聯體，構建以疑難疾病轉會診為重點的專科醫聯體，建立綠色診治渠道。到2020年實現北京地區縱向貫通、橫向銜接的疾病救治及轉會診體系。2018年北京市還將啟動信息化標准化服務建設，實現與全市醫療衛生機構的有效對接，到2020年實現信息互聯互通、遠程會診服務常態化、診療信息的傳送和審閱網路化。

2017年北京市醫聯體內雙向轉診患者共計16.9萬人次，比去年同期增加6.3%。下級醫院醫師到大醫院進修約3700人，各醫聯體共派出專家約2.3萬人次。

2. 醫改為何困難

重點突圍，追求公共利益最大化。破除以葯補醫機制，是醫改的一塊「硬骨頭」，牽一發而動全身。北京醫改堅持公益性方向，敢於碰硬，破舊立新，體現了攻堅克難的智慧和勇氣。例如，取消掛號費和診療費，設立醫事服務費，提升醫務人員技術勞動價值；取消醫葯加成，實行零差率銷售，切斷醫生和葯品之間的利益鏈；實行葯品陽光采購，擠壓葯品價格的虛高空間。通過一系列改革舉措，破除了醫療機構追求葯品收入的逐利機制，解決了一部分醫療服務項目收費顯著低於成本的問題，使中醫、兒科、婦產、護理、傳染病等部分短板專業得到發展，公立醫院逐步回歸公益性軌道。

全國醫改一盤棋，北京醫改關乎全局。當前，深化醫改進入深水區和攻堅期，利益調整更加復雜，體制機制矛盾凸顯。在改革處於爬坡過坎的關鍵期，總結和推廣成熟改革經驗，充分發揮典型經驗對全局改革的示範、突破、帶動作用，有利於進一步堅定信念、攻堅克難，有利於創新體制機制、突破利益藩籬，有利於加快建立中國特色基本醫療衛生制度，為推進健康中國建設奠定堅實基礎。星星之火，可以燎原。「北京樣本」不應是醫改「孤本」，而應是值得借鑒推廣的醫改「範本」。

3. 分級診療和雙向轉診制度實施後如何報銷住院費用

（一）報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和A類醫院發生的住院費用；
（二）報銷比例：一個自然年度內首次住院起付標准為1300元，以後每次650元。支付比例分三個檔，以三級醫院為例，起伏標准：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個結算周期。精神病住院360天為一個結算周期，起伏標准減半。一個自然年度內統籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%；
（三）就醫管理：如單位足額交費，個人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續。發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍；
（四）報銷流程：出院時醫院與個人結算清自費和自負部分金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。

4. 如何深化醫改，推進分級診療制度建設

一是全面推進縣級公立醫院綜合改革。二是開展公立醫院管辦分開改革試點。三是推進區域性醫療聯合體建設。鼓勵在公立醫院改革試點區縣和市級醫院，由一個三級或二級醫院牽頭，聯合多家二級醫院或基層醫療機構組成醫療聯合體，構建分級診療體系，促進優質醫療技術、人才、設備、管理等優質資源下沉到基層。四是開展分級診療制度改革試點。五是深化醫保支付方式改革和完善葯品采購制度。在已開展的50個單病種付費基礎上，穩步擴大單病種付費病種數。六是鼓勵社會資本辦醫。

5. 醫聯體在分級診療制度建設中有哪些作用

一是全面推進縣級公立綜合改革。二是開展公立管辦分開改革試點。三是推進區域性醫療聯合體建設。鼓勵在公立改革試點區縣和市級，由一個三級或二級牽頭，聯合多家二級或基層醫療組成醫療聯合體，構建分級診療體系，促進優質醫療技術、人才、設備、管理等優質資源下沉到基層。四是開展分級診療制度改革試點。五是深化醫保支付方式改革和完善品采購制度。在已開展的50個單病種付費基礎上，穩步擴大單病種付費病種數。六是鼓勵社會資本辦醫。

6. 分級診療制度的具體制度

據介紹，上海市是全國率先開展家庭醫生制度改革的地區，目前全市17個區（縣）的245家社區衛生服務中心有近4000名家庭醫生為936萬名常住市民提供健康管理服務，占常住人口的48%，占戶籍人口的55%。鑒於此，本市在明年新一輪的醫改舉措中，社區衛生服務被置於整個醫療衛生服務體系的核心，市民簽約家庭醫生後，不僅身體健康將得到定期評估，轉診上級醫院還會得到預約優先等傾斜政策，醫保費用的使用管理也將逐步交由家庭醫生負責。
上海市衛生計生委表示，將積極引導居民簽約，優先滿足本市60歲以上老年人、患慢性病市民與家庭醫生簽約，重點推行「1+1+1」的簽約醫療機構組合。市民簽約後，針對目前慢性病患者只能最多開具2周葯物的現狀將有改觀，家庭醫生可以根據實際情況，一次開具4周及以上「長處方」，並可延續上級醫院用葯醫囑，在家庭醫生處獲得基本葯物以外的葯品。而在醫保費用的使用上，上海市2015年還將探索建立以簽約居民為切入點的醫保費用管理機制，由醫保部門賦予家庭醫生管理簽約市民醫保費用的責任，使家庭醫生逐步成為醫保費用管理的代理人。
市民除患病診療之外，對亞健康的預防干預也將成為家庭醫生的重點。以電子健康檔案為基礎，家庭醫生會定期對簽約市民進行健康評估，開展健康教育，分析健康問題，並提出個性化的干預方案。
浙江全面推進分級診療制度建設
2016年初，浙江省衛生計生委發布消息稱，今年浙江將全面推進分級診療制度建設，制定出台《關於推進分級診療制度建設的實施意見》，讓群眾能放心地越來越多地選擇在家門口就醫，實現城市三甲醫院門診就診比例下降，縣域就診率明顯上升。
據介紹，新政策將統籌構建分級診療平台、完善分級診療標准、進一步落實醫保支付差別化政策等重點措施，積極推動建立城市醫院與社區衛生服務機構、縣級醫院與鄉村醫療衛生機構、醫療聯合體或醫療集團內部的分工協作機制，促進上下聯合、合理分診、有序轉診。
人民日報發表：以分級診療解決「看病難」

7. 為促進分級診療制度的落實，新農合應出台哪些方面政策

所謂:分級醫療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現專業化。將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫療機構，形成「健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層」的新格局。、大醫院由此可「減負」，沒有簡單病例的重復，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利於醫學水平的進步。基層醫療機構可獲得大量常見病、多發病人，大量的病例也有利於基層醫療機構水平的提高，從而更好的為人們的健康服務，步入良性循環。
具體措施如下:
加快縣、鄉、村三級醫療和社區衛生服務網路改革，要做到機構設置合理、服務功能健全、人員素質較高、運行機制科學、監督管理規范，群眾可以在基層醫療機構享受到疾病預防等公共衛生服務和一般常見病、多發病的基本醫療服務。建立健全社區衛生中心、綜合醫院和專科醫院合理分工的城市醫療衛生服務體系，理順縣、鄉、村三級醫療服務網路，鼓勵大醫院與區縣醫院協作聯合。
採取有效措施，鼓勵大醫院專家到基層醫療機構服務，加大基層醫療人才的培養和引進，不斷提高基層醫療機構醫生的診療水平和服務能力。這是分級醫療制度的重中之重。老百姓小病、大病都願到大醫院來，說到底是對基層醫療機構的醫療水平不信任，提高基層醫療機構的服務水平尤其重要。具體措施，可採用「請進來、走出去」的辦法。將大醫院專家請進來，結成衛生幫扶對象，並長期化。並將基層衛生人員送到大醫院進修、培訓，進行短期強化。
加大二、三級醫院與基層醫療機構的醫療價格差距，通過基層醫療機構診療費減免等政策，引導病人分流，到基層醫療機構就診。這是分級醫療制度的保障。通過行政手段強制老百姓到基層醫療機構看病肯定行不通，可通過價格杠桿，合理引導，確保這一制度的實施。
根據疾病分級，屬於養老慢性病的病人，不得擠占醫院床位。為此，要大力發展老年護理醫療機構和社會養老機構，擴大護理床位和養老床位，改變目前養老擠占醫療資源的現象，釋放醫療資源，部分上可緩解醫院床位緊張度，減輕病人住院難。